Kvinnehelseutvalget har tilsynelatende levert et imponerende stykke arbeid, men stemmer det? Er det mulig å forstå kvinners helseutfordringer uten å sette seg inn i hvorfor velutdannede, godt voksne kvinner er de som bruker behandlingsformer utenfor autorisasjonsordninger mest.

Av
Trine Hamnvik
Kraniosakralterapeut MNNH reg.

"Den store forskjellen — Om kvinners helse og betydningen av kjønn for helse" er navnet på Kvinnehelseutvalgets rapport (NOU 2023: 5) som ble presentert den 2.3.2023. Utvalget trekker fram fire områder som de har brukt i sine vurderinger og anbefalinger:

• Kvinners helse har lav status.
• Mangelfull samordning gir dårligere helsetjenester.
• En sviktende kunnskapsbro er et hinder for at kunnskap når fram til tjenestene.
• Kvinners stemmer får for lite gjennomslag

Det burde vært med et femte punkt:

• Kvinners bruk av behandlingsformer utenfor helsevesenet.

Hva sier rapporten om behandlingsformer utenfor helsevesenet

Oppdraget til Kvinnehelseutvalget (kap. 2.2) er utformet slik at det i utgangspunktet ikke omfatter behandlingsformer utenfor det offentlige helsevesenet. Siden kvinner oppsøker andre behandlingsformer i stor grad, burde en utredning av hvorfor kvinner oppsøker disse og hva slags hjelp de får der, være en naturlig del av utvalgets arbeid siden det belyser sider av kvinners helseutfordringer og behandlingsbehov som ikke er like synlige innenfor helsevesenets vegger.

Betegnelsen alternativ behandling brukes bare en gang i rapporten. Det står (kap. 9.10.1):

Noen små klinisk studier har sett på alternativ behandling for CFS/ME. Her er det også varierende effekt.

I samme kapitel omhandles i tillegg Lightning Process, som nok både kan ansees å være en del av praksisen til del autoriserte terapeuter, og samtidig være alternativ behandling avhengig av hvem som instruerer i dette og i hvilken sammenheng de gjøres.

Terapiformen akupunktur nevnes i forbindelse med fødsel (kap.10.7.2). Massasje nevnes ikke som terapiform, men massasjeinstitutt nevnes i forbindelse med salg av seksuelle tjenester (kap. 6.8). Naturmedisin nevnes i forbindelse med overgangsalder (kap. 11.6.2). Folkemedisin er nevnt i teksten om samiske kvinners helse hvor det står (kap. 13.2.1):

Kulturen bygger også på åndelighet, skjebnetro, og folkemedisin.

Dette er de eneste gangene behandlingsformer som kommer under Lov om alternativ behandling blir nevnt i Kvinnehelseutvalgets rapport.

Ordet alternativ behandling brukes i Norge, på grunn av loven, i praksis for alle behandlingsformer som det ikke finnes en autorisasjonsordninger for [0]. Enkelte, som kunstterapi, brukes også i noen tilfeller innenfor helsevesenets rammer. Andre kan tilsynelatende befinne seg på begge sider av grensen siden en fysioterapeut som masserer ikke gjør alternativ behandling selv om massasje som terapiform er det. Mange terapeuter foretrekker det internasjonalt mest brukte begrepet komplementær og alternativ medisin (CAM), fordi det gjenspeiler at pasientene ofte bruker disse terapiformene som et kompliment til behandlingen de får i helsevesenet, ikke et alternativ.

Bildet er tatt av Ryan McGuire fra Pixabay

NAFKAMs kunnskap mangler i utredningen

Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin (NAFKAM) ved UiT Norges arktiske universitet har som oppdrag [1]:

• Ved å drive egen forskning, samt å bidra til og koordinere andre forskningsaktiviteter innen feltet, utvikle kunnskap om alternativ behandling og eventuelt hvordan det kan være nyttig for å håndtere sykdom og helseproblemer.
• Utvikle og tilby forskningsbasert og kvalitetssikret informasjon om eventuell effekt og risiko for vanlige former for alternativ behandling.
• Overvåke markedet for eventuell risiko ved alternativ behandling og rapportere dette til norske helsemyndigheter.

NAFKAM undersøker hvert annet år nordmenns bruk av alternativ behandling. Gjennomsnittsbrukeren var, ifølge 2018-undersøkelsen, kvinne, over 40 år, med høy utdanning og høy inntekt. [2] I 2022-undersøkelsen hadde 30% av spurte kvinner fått behandling av en utøver, mot 20% av menn. [3]

Når en så stor andel kvinner bruker disse behandlingsformene, er det grunn til å spørre hvorfor ikke Kvinnehelseutvalget har innhentet kunnskapen fra NAFKAM. Er det ikke ansett som viktig å få en forståelse av hvorfor mange, særlig kvinner, søker hjelp utenfor helsevesenet, og hva slags hjelp de får av terapeuter som kommer inn under Lov om alternativ behandling?

Bildet er tatt av Kira fra Pixabay

Merverdiavgift på alternativ behandling sett i et kvinnehelseperspektiv

Sammen med Britt Hertzberg Untiedt, sykepleier, naturterapeut og medlem av Aarbakke-utvalget [4], skrev jeg et høringssvar ut fra et kjønnsperspektiv til Forslag om merverdiavgiftsplikt ved omsetning og formidling av alternativ behandling, kosmetisk kirurgi og kosmetisk behandling fra 2020. [5]

Untiedt og jeg skrev høringssvaret fordi vi så at kvinners helsebehov helt ble neglisjert i forslaget om merverdiavgiftsplikt ved omsetning og formidling av alternativ behandling samtidig som brukerundersøkelser fra NAFKAM viser at kvinner bruker komplementær og alternativ behandling mye. Dessverre tok daværende regjeringspartier ikke hensyn til pasienters behov av helsehjelp også fra terapeuter utenfor autorisasjonsordningene. Fra 1.1.2021 ble pasientene derfor pålagt å betale 25% merverdiavgift til staten i tillegg til kostnaden for selve behandling - for det mange anser som nødvendig helsehjelp.

Heldigvis har Kvinnehelseutvalget tatt opp mye av det vi tok opp i vårt høringssvar i sin egen utredning. Dessverre valgt de å gjøre samme feil som ble gjort av departementene i forbindelse med innføringen av merverdiavgift på terapiformene som kommer inn under Lov om alternativ behandling. De har oversett betydningen terapiformer utenfor autorisasjonsordningene har for mange pasienter. Vil her særlig peke på situasjonen for en gruppe som Kvinnehelseutvalget selv beskriver slik (kap. 4.5.2):

Pasienter med medisinsk uforklarte plager og symptomer (MUPS) er et eksempel på dette. Sammensatte lidelser omfatter tilstander med betydelige somatiske symptomer, der anerkjente diagnoser ikke fullt ut kan forklare symptomene. Denne gruppen kjennetegnes av delvis overlappende symptomer, høyt helsetjenesteforbruk og fare for å bli utsatt for unyttig og potensielt skadelig utredning og behandling. Mange har negative personlige erfaringer i møte med helsetjenesten.

I vårt høringssvar stilte vi oss spørsmålet:  Dersom ressurssterke kvinner velger å bruke behandlingsformer utenfor autorisasjonsordningene, hva gjør da kvinner med lav inntekt? Vi viste til det samme som Kvinnehelseutvalget tar opp i kap. 5.3.6. Kvinner har betraktelig høyere sykefravær enn menn og det er vanskelig å forklare den store kjønnsforskjellen.  Sitatet ovenfor fra Kvinnehelseutvalget fortsetter slik:

Middelaldrende kvinner som tilhører lavere sosioøkonomiske klasser, og som har økt forekomst av negative livserfaringer, er overrepresentert blant pasientene i denne gruppen

Fjerning av merverdiavgift på alternativ behandling burde ha vært et av tiltakene Kvinnehelseutvalget utredet av hensyn til alle de kvinner som av økonomiske årsaker ikke har mulighet til å betale for tilstrekkelig nødvendig helsehjelp fra komplementær og alternativ behandling. Dette er et lett gjennomførbart tiltak som ville ha senket kostnadene for behandling for denne gruppen med en femtedel.

Komplementær og alternativ behandling på blåresept

Finnes det grupper av kvinner og menn som burde få fri behandling av terapeuter utenfor helsevesenet? Jeg mener svaret er ja.

I den ene enden har vi pasienter med medisinsk uforklarte plager og symptomer (MUPS) som erfarer at de får lindring eller hjelp ved å bruke behandlere som kommer inn under Lov om alternativ behandling. På sikt vil forhåpentlig forskning gjøre at mange av disse kan få en behandlingsbar diagnose og derfor få hjelp av helsevesenet. Per i dag, er det nok dessverre mange av disse som ikke er i stand til selv å betale for behandlingen de trenger for å kunne få best mulig lindring eller bedre bli i stand til å leve med sine plager.

I den andre enden har vi gruppen med muskel- og skjelettlidelser som jevnlig besøker sin terapeut for å fungere best mulig og for å kunne bli stående i sitt arbeid. Her er det mulig at de samfunnsøkonomiske gevinstene vil være større enn kostnadene for fri behandling hos terapeuter utenfor helsevesenet. Kvinnehelseutvalget slår fast (kap. 4.3.2):

Muskel- og skjelettlidelser forekommer hyppigere hos kvinner enn hos menn. Tilstander og plager knyttet til muskel- og skjelettsystemet er blant de viktigste årsakene til redusert helse og nedsatt livskvalitet samt sykefravær i Norge. Dette kommer blant annet av den svært høye forekomsten av slike lidelser i befolkingen. Om lag 30 prosent av kvinner har til enhver tid langvarige plager knyttet til muskel- og skjelettsystemet.

Samtidig som store deler av befolkningen bruker komplementær og alternativ behandling, virker det som forvaltningen, politikere og media ikke har tatt inn over seg hvor viktig disse behandlingsformene er for Norges befolkning. Det virker som det er en utbredt tro på at alternativ behandlere driver med noe som bare har med velvære, spiritualitet å gjøre, eller at de gir falske håp til mennesker med kreft og lignende. NAFKAM forsker særskilt på alternativ behandling og sårbare pasientgrupper. På deres sider finnes oversikt over vitenskapelige publikasjoner som gjelder kreft hvor deres ansatte er blant forfatterne. [6] Aarbakke-utvalgets undersøkelse fra 1997 viser at det var bare 4% av de spurte som ikke hadde en spesiell lidelse som årsak til at de går til behandling. Tabellen under er hentet fra deres utredning [4]:

Tabell 7.2 fra NOU 1998:21.
Hvilken sykdom eller lidelse gikk du til behandling for. Tallene er angitt i prosent.

Bildet er tatt av Julita fra Pixabay

Samisk folkemedisin

I Kvinnehelseutvalgets rapporten står (kap. 13.3.1):

Det finnes en del litteratur som drøfter at den samiske befolkningen kan ha et annet syn på og forståelse av helse, sykdom og behandling enn majoritetsbefolkningen.

Dette fikk vi som var tilstede under NNHs URKRAFTseminar 16. seminar 2022 bekreftet. Forskere med tilknytting til NAFKAM formidlet deres funn, samtidig med at samiske tradisjonsbærere viste ulike sider av deres forståelse av hva helse er, behandling og hvordan forholde seg til helende prosesser.

Folkemedisin og andre former for tradisjonell medisin er i Norge definert som alternativ behandling. Selv om det finnes en del litteratur om samisk folkemedisin, har den ikke blitt systematisert og definert på en slik måte at den kan undervises i som en selvstendig medisinsk behandlingsform slik tilfellet er for tradisjonell kinesisk medisin og ayurveda. Siden den er så sterkt knyttet til samisk tradisjon, er det derimot slik at mange av de med stor kunnskap ser det som viktig å holde dette innenfor de innviddes rekker - samer som lever i miljøer hvor den tradisjonelle forståelsen av helse og den enkeltes plass i fellesskapet er levende. Dette for å bevare kunnskapen mest mulig intakt.

Det er gledelig at Kvinnehelseutvalget setter søkelys på viktigheten av at de som yter helsehjelp i samiske områder har kunnskap om samisk helseforståelse, språk og kultur. Det som ikke blir diskutert er samarbeid med, eller samtidig behandling fra utøvere av samiske helbredelsestradisjoner.

Sametingsrepresentant Ann-Elise Finbog og NNHs tidligere generalsekretær Lidia Ivanova Myhre fra URKRAFTseminaret 2022. Foto: NNH

Kunnskapsbro og register for utøvere av alternativ behandling

Et begrep Kvinnehelseutvalget bruker mye er kunnskapsbro - for at viten kan flyte bedre mellom ulike helsefaglige miljøer, men også til resten av samfunnet.

Register for utøvere av alternativ behandling kan med noen enkle grep gjøres om til å bli en av broene for overføring av kunnskap. Hvis kravene for terapeutene til å stå i dette registeret ble skjerpet med et relevant kompetansenivå når det gjelder grunnmedisin og andre fag som er viktige for pasientsikkerhet og letter forståelsen med helsevesenet over en kunnskapsbro - og det samtidig ble stilt krav til faglig oppdatering, vil registerordningen kunne brukes til å overføre oppdatert kunnskap til alternativ behandlere. Utviklingen i dag går så raskt at uten en slik bro, vil mange komplementære og alternative behandlere ikke få med seg hvis det har kommet ny diagnose og behandlingsmetoder som kan gi hjelp til  de av deres pasienter som tidligere ikke har kunnet fått hjelp av helsevesenet.

Før 2021 slapp pasienten å betale merverdiavgift hvis terapeuten sto i dette registeret. Etter 2021 finnes det svært lite grunner for terapeutene å stå i dette registeret, noe som gjør at forvaltningen er på vei til å miste det eneste møtepunktet de har hatt med bransjen. Flere organisasjoner for terapeuter har i mange år jobbet aktivt for at registerordningen blir forbedret. Det vil antagelig være enklere for myndighetene å gjøre dette, sammen med gjeninnføring av merverdiavgift fritak, enn å opprette en ny ordning.

NNH og NMF ber helseministeren kvalitetssikre registerordningen

Hvilke kvinner skal lyttes til

Et av tiltakene Kvinnehelseutvalget foreslår er (kap. 18.6):

Utvalget anbefaler at det etableres et brukerutvalg knyttet til den nye fagenheten for kjønnsperspektiver i helse (se tiltak 11). Her bør bruker- og pasientorganisasjoner med relevans for kvinnehelse og kjønnsperspektiv i helse være representert, og det bør legges til rette for jevnlige møteplasser med fagenheten.

I utgangspunktet et meget godt forslag, men det er viktig å spørre hvem som her vil snakke på vegne av de som bruker komplementær og alternativ behandling fordi de ikke får tilstrekkelig helsehjelp fra helsevesenet. Tidligere erfaring, som høringssvarene som ble sendt fra pasientorganisasjoner i forbindelse med innføringen av merverdiavgift på alternativ behandling, har vist at ledelsene i disse organisasjoner ofte ikke tar hensyn til de av deres medlemmer som bruker komplementær og alternativ behandling. Trolig er det fordi organisasjonene i slike tilfeller gjør taktiske vurderinger for å sikre midler til forskning på sitt område eller lignende, og derfor ikke anser at enkeltmedlemmers behov for helsehjelp er viktig nok til at de er villige til å ta sjansen på å bli tatt for å være useriøse ved å si at komplementær og alternativ behandling er viktig for mange av deres medlemmer.  Ved opprettelse av et slikt brukerutvalg er det derfor viktig at også brukere av terapiformer utenfor autorisasjonsordninger blir inkludert.

Håp for at Mannsutvalget ser bredt?

Mannsutvalget utreder menns likestillingsutfordringer, ikke spesielt helse slik Kvinnehelseutvalget har gjort. Likevel burde det være naturlig at de også ser noe på menns utfordringer når det gjelder tilgang til helsetjenester utfra et likestillingsperspektiv. Forhåpentligvis tørr de å stille spørsmålet, hvorfor går, ifølge NAFKAMS brukerundersøkelser, rundt 20% av menn til alternativ og komplementær behandling? [3] Er det spesielle barrierer menn må overvinne for å kunne ta i bruk behandlingsformer utenfor helsevesenet siden bruk av dette ofte fremstilles som et kvinne- domene?

Deres utredning skal leveres mars 2024. Utvalgets hjemmeside har adressen: mannsutvalget.no.

Mannsutvalgets nettside mannsutvalget.no

Færre berøringspunkter mellom mennesker - men økt behov

Mange har i dag ikke pårørende eller nære venner. Behovet av menneskelig berøringspunkt vil trolig øke etter hvert som helsevesenet både får tilgang til og blir nødt til å ta i bruk flere digitale løsninger og hjelpemidler som ikke krever direkte kontakt med behandleren.

Kvinnehelseutvalget har sett på både hva ny teknologi kan brukes til og problemområder som kan oppstå - som personvern (kap. 16). Det de ikke diskuterer er hva som skjer når de menneskelige berøringspunktene blir færre, og hvor viktige de er både for psykisk og fysisk helse. Kan alternative og komplementære behandlingsformer bidra på dette området?

Offentlig utredning om behandlingsformer som komplement til helsevesenet

Det er naturlig at pårørendes arbeid blir diskutert så grundig som Kvinnehelseutvalget gjør i sin utredning.  Det var to rapporter, ifølge Kvinnehelseutvalgtet, som satte de pårørende på agendaen og var viktige for den politiske annerkjennelsen, NOU 2011: 11 Innovasjon i omsorg og NOU 2011: 17 Når sant skal sies om pårørendeomsorg. Er det slik at det trengs en offentlig utredning også for politisk annerkjennelse av viktigheten av helsehjelpen mange pasienter får fra alternativ og komplementær behandling?

I motsetning til Aarbakkeutvalget som utredet ulike sider av alternativ behandling [4], bør en slik utredning først og fremst se på hvordan disse behandlingsformene kan komplementere helsevesenet uten at egenarten mistes. Ved en direkte integrering i helsevesenet på lik linje med autoriserte terapiformer, kan de egenskapene som i dag fungerer komplementerende risikere å gå tapt. Eksempel på slike egenskaper er ikke-standardiserte-behandlingsforløp og helhetlig behandling av pasienten i stedet for et standardisert behandlingsforløp ut fra en medisinsk diagnose for en spesifik lidelse. Det er derfor nødvendig at en utredning spesielt ser på om slike egenskaper er viktige grunn for at mange pasienter ser ut til å få god helsehjelp fra ikke-autoriserte behandlingsformer. Hvis det er tilfelle, bør utredningen se på andre måter å gjøre komplementære og alternative behandlingsformer tilgjengelig for de pasienter som trenges det - i stedet for å bare se på om behandlingsformene bør integreres i helsevesenet.

Fordi begrepet alternativ behandling i seg selv øker avstanden til helsevesenet, bør en slik offentlig utredning spesielt vurdere om de bør endre betegnelsen som brukes i lovverket på disse behandlingsformene.

Det er også viktig å se på hvordan det offentlige helsevesenet og behandlingsformene utenfor kan samarbeide best mulig til pasientens beste. Terapeutene utenfor helsevesenet trenger å få overført kunnskap slik at de bedre kan informere sine pasienter om, og når, de bør kontakte helsevesenet. For behandlere innenfor helsevesenet, vil det være en fordel å få bedre kunnskap om når det kan finnes alternativer for pasienter utenfor helsevesenets  hvis helsevesenets muligheter ikke kan sørge for nødvendig hjelp. Et slikt samarbeid må formaliseres, kan dagens registerordning endres slik at det blir bindeleddet?

Lengsel etter full synsvidde i fremtidige utredninger

Jeg anbefaler varmt lesing av hele Kvinnehelseutvalgets utredning, den er velskrevet og informativ. Det er beklagelig at utvalget har valgt å se bort fra en stort del av det som burde være i deres synsfelt. Håper mange velskrevne høringssvar [7] kan være med på å åpne øynene til både dette utvalget og fremtidige utvalg om at de må tørre å åpne øynene og se helheten som må inkludere terapiformene som kommer inn under Lov om alternativ behandling.

REFERANSER

Kapitler nevnt i artikkelen referer til:
NOU 2023:5 Den store forskjellen — Om kvinners helse og betydningen av kjønn for helse (Kvinnehelseutvalget):
regjeringen.no/no/dokumenter/nou-2023-5/id2964854

0) I artikkelen veksler jeg mellom begrepene "alternativ behandling", "komplementær og alternativ behandling" og "behandlingsformer utenfor autorisasjonsordningene" for å forsøke å tydeliggjøre spennvidden i denne gruppen av behandlingsformer. Selv om jeg bruker disse som om de var synonymer, er det en forskjell når det gjelder den siste betegnelsen. Noen behandlingsformer har ikke autorisasjonsordninger, men regnes likevel ikke som alternativ behandling. Et eksempel på dette er logopeder.

1) https://nafkam.no/om-nafkam/vart-samfunnsoppdrag-mal-og-visjon

2) https://nafkam.no/tallene-fra-nafkam-undersokelsen-2018-nordmenn-bruker-fortsatt-mye-alternativ-behandling

3) https://nafkam.no/nafkam-undersokelsen-2022

4) regjeringen.no/no/dokumenter/nou-1998-21/id141407

5) regjeringen.no/no/dokumenter/horing---forslag-om-merverdiavgiftsplikt-pa-alternativ-behandling-og-kosmetisk-kirurgi-og-kosmetisk-behandling/id2715167

6) https://nafkam.no/pagaende-forskning/kreft

7) https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/horing-nou-2023-5-den-store-forskjellen/id2965691/

Noen lenker til dokumenter med utfyllende informasjon er lagt inn i selve artikkelteksten.